摘要：一位55岁的患者既往有糖尿病史，有服药控制，近四个月发现血压有升高，但未就诊服药，5小时前无明显诱因出现右侧肢体麻木伴乏力，右下肢能走路，但行走时有明显拖拽表现，说话也不清楚，还有头晕、恶心等症状，遂来我院就诊，经过多种药物联合治疗，症状缓解，无明显后遗症产生。

【基本信息】女，55岁

【疾病类型】脑血管疾病（多发性脑梗死）

【就诊医院】北京大学第一医院

【就诊时间】2019年5月

【治疗方案】阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、雷贝拉唑钠肠溶胶囊等联合药物治疗

【治疗周期】住院治疗2周

【治疗效果】患者症状已缓解，无明显后遗症出现

一、初次面诊

2019年的一天，一位患者由家属开车急忙送来我院急诊科，根据家属的描述患者是于午休醒后出现的症状，大概下午1点左右开始午睡，睡前身体没有异常，2点左右醒来后患者自觉口齿不清，右侧肢体有点麻木无力，起床后右下肢能走路，但走路时有拖拽行走的表现，走的不是很稳，当时自己抬了下右上肢，还能抬举，但感觉有点无力，除此之外，患者自觉还有些头晕、恶心，但是没有出现视物旋转和视物模糊的情况，也没有肢体抽搐，意识还算清楚，大小便正常。当时急诊进行常规查体，患者意识清楚，能够准确与医生对答，没有智能减退，记忆力、计算能力、定向能力正常，只是口齿有点含糊。专科检查：患者嗅觉正常，视力正常，视野正常。眼睑没有下垂，也没有斜视，眼球无突出和凹陷，双侧瞳孔等大等圆，位置也在中间，对光反射很灵敏。面部感觉正常，颞肌、咬肌无萎缩，咀嚼肌肌力正常。双侧鼻唇沟清晰对称，伸舌能够居中，虽然说话不清楚，但舌肌没有萎缩和颤动。耸肩、转颈都很有力。双侧上肢肌肉力量正常，右下肢轻度偏瘫，但有知觉。克氏征、布鲁津斯基征阴性。血压偏高183/107mmHg，随机血糖15.86mmol/L也是偏高的。脑卒中NIHSS评分3分，吞咽功能评估提示吞咽功能正常，MRS评分3分。初步怀疑脑梗，收入院进一步诊疗。

二、治疗经过

结合患者来院时已经发病3、4个小时，症状一直持续存在未见转轻，因此我们直接排除了患者患短暂性脑缺血的可能性，重点怀疑脑梗。通知患者家属为其办理入院手续，我们需要立即进一步的完善相关检查明确脑梗的情况，给予患者行头颅CT、颅脑核磁检查后可见患者左侧脑干及基底节多发急性梗死灶，颅内大血管未见明显狭窄；血常规、CRP、凝血常规、肝肾功能、溶栓二聚体等未见明显异常，最终确定该患者属于多发性脑梗死，另外，考虑患者高血压3级、2型糖尿病，但因为超过溶栓时间，患者症状也不是很严重，急诊就没有进行溶栓，转到了病房后予Ⅱ级护理，同时给予口服阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片抗血小板，雷贝拉唑钠肠溶胶囊保护胃黏膜等治疗，并同步进行脑梗的急性期康复锻炼，预防深静脉血栓形成，同步监测血压、血糖情况。

三、治疗效果

患者用药治疗五天后，自觉头晕、恶心的症状明显变轻，血压也降下来一些，头晕、恶心的问题也就缓解很多，但是走路还是有点不稳。经治疗十天后，复查患者肌肉力量，双侧都在正常水平，右侧肢体麻无力的感觉没有了，走路也基本正常。经住院治疗两周后，患者入院前的症状已全部消失，无明显后遗症，血压、血糖也都控制在可接受范围内，临床判定治愈通知家属可以办理出院手术。

四、注意事项

脑梗具有较高的复发率，再加上如果本身有高血糖、高血压等基础病，所以更危险，出院后也需要严格控制自己的饮食、生活等习惯：首先需要严格遵循医嘱，积极用药控制血压、血糖；其次，要注意饮食的管理，做到低盐低脂，少吃或不吃含糖食物，可以多食用富含优质蛋白质、碳水化合物、维生素和微量元素的食物；注意保证每日充足的饮水；适当锻炼身体，增加体育活动，提高自身抵抗力；如果有后遗症，可定期对有问题的部位进行理疗，缓解症状。

五、个人感悟

脑血管疾病是中老年人经常会发生的一种问题，这个患者得的脑梗就是脑血管病变一种，全称叫缺血性脑卒中，也就是我们平常说的脑中风，该患者比较幸运，虽然发病比较急，但病情进展比较慢，所以虽然几个小时后才来医院，但通过后续的积极配合治疗恢复的也很好，没有留下后遗症。但其实该病还是很危险的，所以建议大家出现问题还是要第一时间到院，避免延误最佳治疗时机。