摘要：该病例患者为老年男性，大便不成形一直未治疗，去年在外院诊断为溃疡性结肠炎（直肠型）、慢性胃炎、胃息肉钳除后，进行了相关的治疗后情况好转，出院后继续应用药物。最近又出现类似的情况，因此前来我院进行检查后确诊为溃疡性直肠炎，经过住院4天的治疗后，病情好转出院。

【基本信息】男、68岁

【疾病类型】溃疡性结肠炎（直肠型）、慢性胃炎、胃息肉钳除后

【就诊医院】中国中医科学院广安门医院

【就诊时间】2021年1月

【治疗方案】美沙拉秦缓释颗粒控制炎症、蒙脱石散灌肠减轻腹泻、维生素C及维生素B6补充营养

【治疗周期】住院治疗4天

【治疗效果】患者经过治疗后病情稳定，无腹泻与便血的情况，精神状态良好

一、初次面诊

2021年1月的某一天，患者来我院进行复查，这位患者无明显诱因出现大便不成形已经有20余年，没有腹痛、腹胀的情况，也没有出现黑便、脓血便及黏液样便，无里急后重感及肛门坠胀感，不伴有心慌胸闷、发热盗汗及尿急尿痛。20年来这种症状反复出现，近期出现大便带血7个多月，主要表现为手纸出现少量鲜血的情况，每3-5日发作一次，因为出血量不多，患者也没有在意，所以也一直没有进行诊治。去年患者在当地医院就诊后诊断为溃疡性结肠炎（直肠型）、慢性胃炎、胃息肉钳除后，给予药物治疗后情况好转出院，出院后继续应用药物治疗。患者今年又出现便血的情况，所以对自己的情况比较担心，这次来到我院进行检查，我安抚患者后给患者进行体格检查，患者没有出现压痛及反跳痛，并且移动性浊音为阴性，没有腹泻、黏液样便，没有里急后重感及肛周坠胀感，但是食欲与精神状态一般，根据患者的现病史和既往史暂时以溃疡性结肠炎（直肠型）、慢性胃炎、胃息肉钳除后收入院，再进行下一步的检查确认。

图一：首次病程记录（诊断结果为溃疡性结肠炎、慢性胃炎、胃息肉钳除后）

二、治疗经过

患者第一次入院检查时，便血量不大，只有少量鲜血，在进行肠镜与胃镜检查后，发现患者患有溃疡性直肠炎、糜烂性胃炎、胃体息肉（钳除），因为患者没有出现黏液样便，所以排除了肠易激综合征的可能性。针对患者的病情，我和同事会诊决定以控制患者炎症的方案进行治疗，和患者沟通后，患者愿意积极配合。主要给予患者应用药物的方式进行治疗，采用美沙拉秦缓释颗粒控制炎症、蒙脱石散灌肠保护肠道黏膜、维生素C及维生素B6补充营养，同时给予患者低渣饮食。

图二：麻醉肠镜，结果诊断为溃疡性结肠炎（直肠型）、乙状结肠息肉、直肠多发息肉

三、治疗效果

经过4天的住院治疗，患者便血的情况已经消失，神志与精神状态较治疗前比已经好转，气色也比入院时好了许多，夜间睡眠情况良好，查体时腹部柔软，没有出现压痛及反跳痛的情况，无移动性浊音，食欲较之前提高。因为患者个人原因，要求出院，出院前嘱咐患者为了巩固疗效，让患者遵医嘱继续口服美沙拉嗪颗粒，要养成良好的饮食习惯，身体出现异常要及时前往医院就诊，一个月后到医院复查，检查结果无明显异常。

四、注意事项

虽然患者的便血症状已经缓解，但是仍然需要注重饮食习惯，定期复查，以免病情加重。

1.日常注意事项：患者出院后要注意休息，适当进行体育锻炼，提高机体的抵抗力，保持良好的心态，恢复期间如果出现便血等不适应及时到医院就诊，定期进行复查。

2.饮食注意事项：选择清淡、少渣的食物，避免食用芹菜、韭菜等纤维素含量较高的食物，不要进食过于油腻、脂肪含量较高的食物，保证每日摄入充足的热量，避免食用牛奶、冷饮等刺激性食物，以免出现腹痛、腹泻的情况。

五、个人感悟

溃疡性直肠炎属于慢性肠道黏膜性疾病，与饮食不洁、免疫因素等有关，常见的症状为反复发作的腹泻、黏液脓血便、里急后重感等，还会伴有食欲不振、恶心等情况，建议患者出现便血、大便不成形等症状要及时到医院就诊，避免延误病情，日常生活中注重饮食习惯。

患者在经过治疗后，也很感慨自己平时在饮食上的疏忽，经常食用生冷的食物，导致出现胃肠疾病，也没有及时到医院就诊，患者也意识到规律饮食的重要性，表示自己以后会注重饮食习惯，提高自己的抵抗力。