颅脑照射的迟发的并发症

放疗的并发症有急性反应和晚期反应。

急性反应指的是从放疗中一直到放疗结束6周这段时间出现的反应。晚期反应则是放疗结束6周以后或更长时间出现的反应。与急性、早期反应呈现出的可逆性不同，晚期反应是不可逆的。

放射影响可以被区分为对脑血管结构的影响以及对神经胶质细胞和它们的前体例如干细胞的影响。另外，放疗导致的炎症和血脑屏障的破坏同样也直接或间接导致了细胞破坏。

研究发现，内皮破坏能发生在单次大剂量照射的第一个24小时内。确切的机制不明。但内皮细胞凋亡似乎起了主要的作用。

试验还发现，放射直接作用于几个细胞系的质膜，活化酸性鞘磷脂酶，产生神经酰胺从而触发了凋亡。内皮破坏能导致继发的血脑屏障破坏和其它延迟的血管反应，例如毛细血管扩张、微血管膨胀和增厚以及血管壁的玻璃变性。作为结果，缺血性卒中或脑出血，例如微型出血可能会在放疗数月或数年后发生。

放射性坏死的危险因素包括受照射的正常脑组织的体积、总的放射剂量、照射计划、同期使用的药物，以及潜在的病人本身的差异。

对小于5岁和老年患者，放疗导致的脑损伤的可能性是增加的。另外同时使用的化疗也能严重影响放射性毒性的发生和严重程度。例如原发性中枢神经系统淋巴瘤患者给以全脑放疗和化疗后，病人有很高的危险性会并发严重的认知障碍。

诊断

放射性坏死和肿瘤复发的鉴别相当困难。传统的MRI典型表现为一个强化病变，中心出现坏死，以及内部的、或紧邻原来肿瘤和/或高剂量的靶点周围的反应性的水肿。这种影像特点和脑部原发性高级别的脑瘤和脑转移癌的影像特点完全重叠，因而放射性坏死的影像的解释具有挑战性。

传统影像更加提示为放射性坏死的特点包括：T2影像上明确边界的占位病变的缺如，高的水肿强化体积比。检测的时间最有帮助，当水肿和病变体积随着时间的延长，出现了自发性的改善与活动性肿瘤不一致时，则提示为演变中的放射性坏死。

相反，影像特点的非特异性加重则和两种情形都有关联。

灌注加权MRI显示降低的脑血流和放射性坏死相关，而活动性肿瘤很有可能是增加的脑血流量。弥散加权MRI的被阻扩散提示为活动性肿瘤。

PET检查上FDG或甲硫氨酸的摄取增加或SPECT上铊氯化物-201的摄取增加均提示为肿瘤，而摄取缺乏则提示为坏死。

最终，需要对可疑病变进行活检才能确定诊断，尤其是那些症状严重，影像上逐渐恶化的病变。

治疗

对许多病例而言，放射性坏死是个自限性的过程，保守治疗就能好转。那些有症状的病例，中等剂量的地塞米松(4~8mg/日)通常能产生立即的症状改善。一旦症状控制，则需要缓慢逐渐减量。

那些对激素没有反应的病人，或者症状改善后激素不能减少的患者可疑试用其它的方法。例如抗凝治疗、抗血小板治疗和高压氧治疗，这些方法均在小范围的报道中可见益处。

外科切除放射性坏死有时候是需要的，尤其是诊断不确定的时候。手术通过减少占位效应和术后激素使用从而能提供立即的症状缓解。

微侵袭的激光间质内消蚀是个探索性的治疗方案。

回顾性研究和小型的随机临床试验发现贝伐单抗在特定的病例中(7.5 mg/kg间隔3周共4个治疗周期)能对脑放射性坏死症状和影像进行改善。

总结

●颅脑照射是治疗原发性和转移性脑瘤和特定类型白血病的一个密不可分的治疗组分。

●颅脑放疗对脑的血管结构和神经胶质细胞以及它们的前体细胞均有杀伤力。炎症和血脑屏障破坏同样能间接导致细胞损伤。

●放射性坏死是个严重的并发症，常发生在放疗后的1~3年，也有迟至10年才出现的。其症状依赖于病变的位置，包括局灶性神经功能缺损或颅内压增高引起的全身性的症状和体征。每次放疗的高剂量会增加放射性坏死的危险性。治疗通常为对症治疗。贝伐单抗对那些严重的对类固醇激素反应不佳的病例有用。

●随着时间的推移，在某些病人，局部放疗和全脑放疗均和神经认知功能下降有关，且这种认知下降难于和其它原因导致的，例如肿瘤本身、手术和化疗、同期使用的抗癫痫药物相区别。

●颅脑照射和许多种脑血管并发症相关联，包括阻塞性血管疾病酷似烟雾病、缺血性卒中和脑内海绵状血管畸形，后者可以引起脑出血。

●颅脑照射其它晚期的并发症包括白内障、视神经病变、干眼症、视网膜病变、耳毒性和内分泌病。

●颅脑照射之后，继发性肿瘤，例如脑膜瘤、恶性胶质瘤和神经鞘瘤的危险性会增加。儿童颅脑或颅脑脊髓放疗的幸存者发生脑瘤以及骨髓肿瘤的危险性都在增加。