摘要：患者因“右侧肢体麻木伴活动不利3月，加重1周”入院就诊，完善相关检查后，初步诊断为“腔隙性脑梗死”，经手术治疗+脑室穿刺引流治疗后，患者病情有所好转。腔隙性脑梗死是血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶，主要表现为头晕头痛、肢体麻木、眩晕、记忆力减退、抽搐、痴呆，无意识障碍等，需及时进行治疗。

【基本信息】男、74岁

【疾病类型】腔隙性脑梗死

【就诊医院】佳木斯市中心医院

【就诊时间】2022年3月

【治疗方案】骨瓣开颅术治疗；脑室穿刺引流治疗；术后予心电监护、吸氧

【治疗周期】住院治疗21天，一个月后复查

【治疗效果】右侧肢体麻木、头晕头痛症状较前好转，肢体活动较前好转，可正常抬离床面，肌力、肌张力较前有所改善

一、初次面诊

3月的某一天，我正在门诊值班，一位男性患者走了进来。患者自述2月前出现无明显诱因的右侧肢体麻木、无力，还伴有肢体活动不利索的情况。当时未予重视，结果1周前症状较之前明显加重，为求进一步治疗，遂来我院就诊。询问患者既往身体情况，自诉高血压病史10余年，最高血压180/100mmHg，平素口服“苯磺酸氨氯地平”，自诉血压控制尚可；糖尿病病史5年余，平素口服“阿卡波糖、盐酸二甲双胍”，未规律监测血糖。近期还出现了头晕头痛，饮食饮水呛咳的症状，结合他的这些临床症状，我初步怀疑可能是腔隙性脑梗死或颈椎病。

二、治疗经过

我给患者做了一个简单的神经系统的检查，伸舌左偏，左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力Ⅲ－级，右侧肢体肌力Ⅳ+级，左巴宾斯基征（+），右巴宾斯基征（-）。与患者进一步交流沟通，征得患者的同意后，进一步完善血常规、尿常规、颅脑CT、凝血五项、血脂四项、颈部血管彩超、颅脑MRI、颅脑MRA等检查，以了解患者病情。患者的颅脑CT结果显示，其左侧急性脑内血肿，其中位于基底节，出血延伸到脑室内。

告知患者病情，根据患者症状、体征，结合辅助检查结果，确诊为“腔隙性脑梗死”，由门诊以“腔隙性脑梗死”收住我科住院治疗。评估患者全身情况，择期进行手术治疗。术前做好准备工作，确定手术日期，行骨瓣开颅术治疗，由于出血延伸到脑室内，故予脑室穿刺引流治疗，术中严格遵守无菌操作的理念，术后加强护理，予心电监护、氧气吸入，监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，尤其注意患者心率、血压情况，日常查房观察患者症状变化。

三、治疗效果

患者住院后积极进行手术治疗，术后加强护理，手术顺利清除颅内血肿，术后心电监护提示患者生命体征平稳，右侧肢体麻木、头晕头痛症状较之前有所好转。术后第10天左右，患者肢体活动逐渐恢复正常，可正常抬离床面，肌力、肌张力较前有所改善，双下肢无水肿。住院治疗21天后，患者身体情况与精神状况好了很多，进食没有问题，患者病情日渐好转。患者想要出院，根据患者病情，准予患者出院，需规范服用药物。一个月后患者前来复查，其精神状态好了不少，患者及其家属都比较满意。

四、注意事项

我很高兴看到患者病情的好转，但是考虑到患者的实际情况，我还是仔细嘱咐患者注意以下事项：

1.患者出院后，仍要注意卧床休息，避免剧烈运动，以免加重病情，不利于自身情况的恢复。

2.患者既往有高血压病史，一定要积极治疗原发病，按时规范口服降压药，规律监测血压，当血压超过140/90mmHg时，要严格警惕；既往糖尿病病史，平时要规范口服降糖药，定期监测血糖。

3.出院后注意加强护理，严格遵医嘱规范服用药物，避免少服、不服情况，以免影响治疗效果。

4.患者日常注意做好预防，定期到医院门诊复查颅脑CT、颅脑MRI等影像学检查，以评估患者病情变化。

五、个人感悟

腔隙性脑梗死是临床上一种比较常见的神经系统疾病，主要临床表现为头晕头痛、肢体麻木、眩晕、记忆力减退、抽搐、痴呆，无意识障碍，精神症状少见。主要临床体征为舌僵、言语不清、中枢性面瘫、偏侧肢体轻瘫或感觉障碍，部分锥体束征阳性，而共济失调少见。文中的患者由于脑内血肿，择期进行手术治疗+脑室穿刺引流，治疗后患者病情好转。

想要预防腔隙性脑梗死，首先，要加强对腔隙性脑梗死的认识，了解常见危险因素及危害，注意规避不良诱因。其次，要做好日常预防，积极治疗原发疾病。