（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

摘要：患者在入院前6小时，无明显诱因突然出现剧烈头痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，言语不利，无发热、意识障碍，家属立即送到我院急诊。考虑是小脑出血，于是给予利舍平及硫酸镁降压，头孢克肟抗感染，同时给予补液营养支持等治疗。

【基本信息】男、64岁

【疾病类型】小脑出血，高血压肾损害，肺部感染

【就诊医院】北京大学人民医院

【就诊时间】2021年6月2日

【治疗方案】利舍平及硫酸镁降压，头孢克肟抗感染，同时给予补液营养支持等治疗

【治疗周期】住院12天后，一般情况平稳。

【治疗效果】患者意识清醒，情绪稳定，症状缓解，影像学检查病变范围较前缩小，病情稳定。

一、初次面诊

上个月，我去急诊会诊了一位小脑出血的患者，这是一位64岁的老年男性，患者在入院前6小时，无明显诱因突然出现剧烈头痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，言语不利，无发热、意识障碍，家属立即送到我院急诊。

行颅脑CT平扫，检查结果示：左侧小脑不规则片状高密度影，脑室积血，急诊新冠核酸检测阴性，以“脑出血（小脑出血）”将患者收入我科住院。患者从发病以来，精神差，未饮食，小便可，未解大便，近期体重无明显变化。

二、治疗经过

询问病史，得知患者平素健康状况较差，既往慢性支气管炎病史50年，一直坚持药物（具体药名不详，）治疗，控制较好。肾结石病史19年，行超声碎石治疗，控制可。高血压病史10年，未规律服药，未监测血压。后为患者行体格检查，体温37.1℃，心率120次/分，呼吸20次/分，血压169/100mmg，患者精神差，嗜睡，言语欠流利，查体欠合作。

入院后给予一级护理，行辅助检查，全血细胞分析：白细胞：9.53×10^9/L，中性粒细胞计数：9.18×10^9/L，结合肺部听诊，考虑患者有肺部感染。生化：肌酐：280.5umol/L，尿酸：450umol/L，肌酐及尿酸偏高，又因患者有高血压病史，考虑患者有高血压肾损害，注意勿使用对肾功有损害的药物。

颅脑CT示：左侧小脑见不规则片状高密度影，范围较前缩小，局部密度较前减低，周围水肿带较前稍增宽。第三、第四脑室及双侧侧脑室见高密度影，范围较前缩小。部分脑沟仍见线样高密度影，分布较前改变，考虑患者为小脑出血。

综合考虑患者临床表现及检查，初步诊断患者为“小脑出血，高血压肾损害，肺部感染”。目前患者嗜睡，出血量较前减少，无头痛、呕吐、视神经乳头水肿等颅压高征象，无脱水治疗适应症，故先给予利舍平及硫酸镁降压，头孢克肟抗感染，同时给予补液营养支持等治疗。患者病情危急，我向家属交代病情，若保守治疗症状加重需行手术治疗，家属表示理解。后经保守治疗后，患者症状缓。

三、治疗效果

患者出院时意识较前清醒，能简答回答问题，言语欠流利，查体欠合作。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼球各向运动充分，未及眼震。口角无偏斜，伸舌居中，双肺可闻及散在湿罗音和痰鸣，四肢肌力5级，肌张力正常。无明显感觉障碍。病理征未引出，颈部无抵抗，共济检查欠合作。

复诊颅脑CT示：左侧小脑见不规则片状高密度影范围较前缩小，局部密度较前减低。询问家属病情，患者规律服药，意识清醒，情绪较好，病情稳定。

四、注意事项

1、定期健康体检：以发现高危人群，如高血压、糖尿病、冠心病、卒中家族史，以及肥胖、吸烟、酗酒等，进行生活干预，指导治疗。

2、稳定情绪：及时调节情绪，以防出现较大情绪波动，注意精神心理卫生。

3、防跌倒：老年人应预防跌倒，保护头部不受损伤。

4、患者应合理膳食，控制总热量的摄入，宜清淡饮食、低脂少油、少糖少盐、戒烟戒酒、定时定量进餐。

5、在急性期要绝对卧床休息4-6周，在前1-2天内尽量不搬动，以免加重出血。呕吐症状消失后，头部可稍垫高，或卧位头高15-30度。

五、个人感悟

脑出血，也叫“脑溢血”，是我们常说的脑中风中的一种。好发年龄在50-70岁，其致死率及致残率均较高，脑出血发病后1个月内病死率高达30-50%，存活者中超过30%遗留神经功能障碍。

脑出血最常见的病因是高血压，本病例患者恰好就是处于好发年龄段的高血压患者，长期的高血压会促使脑内细小动脉血管壁发生变化，形成微小动脉瘤，同时血管弹性变差，血压控制不佳时，突然升高，微小动脉瘤破裂或动脉硬化破裂就会导致脑出血。本患者高血压病史10年，未规律服药，未监测血压，这次发病有很大的可能就是与其高血压病情相关。

导致脑出血的原因还包括糖尿病、情绪激动、酗酒、吸烟、腹压增高、洗热水澡、气候变化以及心脏病等，寒冷季节也是导致脑出血的高危因素，所以日常要注意天气变化，加衣保暖。