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摘要：患者于3天前无明显诱因出现右上肢麻木，麻木呈持续性，正常活动不受限，患者主诉有逐渐减轻趋势。根据患者的症状和各项检查结果，我明确诊断患者为“急性脑梗死”。给予阿司匹林、奥扎格雷抗血小板凝集，依达拉奉清除自由基。

【基本信息】男性、52岁

【疾病类型】急性脑梗死

【就诊医院】北京大学人民医院

【就诊时间】2021年9月1日

【治疗方案】阿司匹林、奥扎格雷抗血小板凝集，依达拉奉清除自由基

【治疗周期】8天

【治疗效果】右手麻木较前明显好转，也未出现恶心、呕吐，无意识障碍、胡言乱语等症状。

一、初次面诊

2021年9月1号，一对中年夫妇一起走进我的门诊。患者为52岁中年男子，进来入座后，患者妻子向我陈述患者病情，患者于3天前无明显诱因出现右上肢麻木，麻木呈持续性，正常活动不受限，患者主诉有逐渐减轻趋势。我为患者查体，无偏瘫、无意识障碍，精神状态欠佳。

我查看患者既往史，患者平素健康状况一般，有脊髓灰质炎病史47年，遗留右下肢肌肉萎缩，脑出血病史5年，高血压病史5年，患者在家口服缬沙坦分散片控制血压。患者到我院行颅脑核磁检查，提示患者急性脑梗死。我以“脑梗死”将患者收入院。

二、治疗经过

入院后我为患者做四肢肌力检查，患者四肢肌力正常，除右上肢感觉功能减退，其余未发现特殊病征，颈部也无抵抗感。然后我为患者做共济运动、反射系统检查，如指鼻试验、反跳试验、膝跳反射等，均未见异常。

我为患者检查皮肤黏膜及全身浅表淋巴结，全身皮肤黏膜色泽正常，无苍白、紫绀、黄染、未见皮疹，未见皮下出血，全身未见水肿，浅表淋巴结也未见肿大。我又为患者检查头部及器官，患者头颅大小正常，无畸形。查三叉神经，面部的肌肉运动正常。根据患者的症状和各项检查结果，我明确诊断患者为“急性脑梗死”。

确诊病情后，我为患者制定治疗计划，给予患者服用阿司匹林，阿司匹林对血小板聚集有抑制作用，还可用于预防短暂脑缺血发作、心肌梗死、人工心脏瓣膜和静脉瘘或其他手术后血栓的形成。

同时静脉注射奥扎格雷，用于治疗急性血栓性脑梗塞和脑梗塞所伴随的运动障碍。又给予患者注射依达拉奉，保护脑，清除自由基。脑梗死急性期患者给予依达拉奉，可增加梗死部位周围局部脑血流量，减轻脑水肿和脑梗死的进展，缓解麻木。配合其他辅助药物进行护胃、补充营养调节血糖血脂。

三、治疗效果

经过治疗后，患者一般情况良好，右手麻木较前明显好转，也未出现恶心、呕吐，无意识障碍、胡言乱语等症状。

住院期间患者一般情况可，无明显药物副作用及不良反应，精神、食欲、睡眠尚可。出院时查体患者精神状况良好，言语流利，高级皮层功能正常。鉴于患者治疗效果较好，嘱患者回家后继续治疗，并在出院1个月后回院复诊。

四、注意事项

1、患者要保持良好的心情，不要过度压力，更不要经常生气，易怒不利于脑梗死治疗。

2、患者平时可以采取适当按摩，有利于防止血栓的形成。

3、患者在饮食方面要多吃一些蔬菜和水果，不要吃太咸太油腻的东西。

4、患者应遵医嘱，每天按时服用药物控制血糖、血压、血脂，控制病情的发展。

5、患者一定要戒烟戒酒，不仅要自己不抽烟，也要远离二手烟，吸入二手烟对脑血管有不利影响。

6、患者长期服用降血压和降血糖药物，要注意复查血糖血脂，及时调整药方。

五、个人感悟

急性脑梗死又称缺血性脑卒中，是一种脑部血液循环障碍，由缺血、缺氧导致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。由于脑梗死是一类急症，也是一个高致残率及高致死率的疾病，所以它的治疗原则是争取超早期治疗，在发病4.5小时内尽可能静脉溶栓治疗，在发病6-8小时内有条件的医院可进行适当的急性期血管内干预；由于不同患者病情严重程度、具体导致脑梗死的病因不同，并不存在所谓针对脑梗死最快、最好、最佳的治疗手段。

临床上，脑梗死的治疗根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定治疗方案，实施以个体化为原则的治疗。通常是在一般内科支持治疗的基础上，酌情用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿、降颅压等措施。综上所述，患者及家属应积极听取医生建议，选择最适宜的治疗方案。

上文患者有脊髓灰质炎病史长达47年，还有5年的脑出血和高血压病史，身体素质较差，此次受动脉粥样硬化影响，引发急性脑梗死。患者入院后生命体征稍平稳，所以我为患者使用药物行抗凝治疗，缓解脑梗死和脑水肿，加强脑血流量。嘱咐患者及家属平日里注意低盐低脂饮食，必要时需要服药控制病情。