警惕血小板减少性紫癜过度治疗

血小板减少症是常见的出血性疾病，原因多，最常见的是特发性血小板减少性紫癜(ITP)疾病。ITP是血液科的常见病，以血小板明显减少、皮肤粘膜、器官出血为主要表现。其特点是外周血小板减少，血小板使用寿命缩短，骨髓巨核细胞正常或增多，有成熟障碍。根据临床表现、发病年龄、血小板减少的持续时间和治疗效果，分为急性型和慢性型，急性型多见于儿童，自限性多，慢性型多发于青年女性。目前治疗多以免疫抑制治疗为主。但而，在临床工作中，我们经常遇到这种病人。我们必须追求将血小板数量提高到正常人的水平。这种态度是不可取的。广州市第十二人民医院血液内科陈玲珍

血小板的主要功能是止血，ITP的主要问题也是出血。我们很容易理解，只要患者不出血就行了吗？但是，影响患者的生活质量不就好了吗？为什么必须正常提高血小板呢？可能有患者会问，如果能提高到正常水平，为什么不呢？这里面就有一个医生和患者之间认识不一致的问题。哪种认识正确呢？无疑，医生是正确的，如果某个医生一定要将你的血小板提高到正常水平，而不断地加大激素剂量或者长期大剂量应用强的松、美卓乐等药物，也是不对的。

患者要求将血小板提升到正常水平，可以理解。但是，我们应该认识到，对于一些病人来说，这可能需要增加强松的剂量，或者长期大量的剂量来维持，从而带来的副作用是我们不能接受的。病人抵抗力下降引起的感染，长期性应用皮质激素引起的水肿，满月脸部和水牛腰、脸部痤疮、骨质疏松症、股骨头坏死等，这些副作用的危害远大于血小板。这是典型的过度医疗带来的危害。

ITP作为自身免疫性的良性疾病，目前还没有完全根治的方法。ITP治疗的目的是将患者的血小板数量提高到安全范围，防止严重出血，降低病死率，而不是使血小板数量达到正常范围。因此，临床上患者血小板数超过30x109/L，无出血表现，患者不从事增加出血危险的工作和活动，不予治疗，但应随访观察。血小板低于30x109/L，有出血症状，年龄大，患病时间长，有凝血障碍、血小板功能缺陷，有高血压、感染、外伤等因素，有必要服用抗血小板聚集药物等。因此，对于不需要治疗干预的患者，过度治疗不仅无法控制病情，还会增加并发症的发生率，危及患者的生命。因此，需要治疗的患者应综合考虑出血危险、疗效、副作用、患者依赖性等，权衡利害后选择适当的个人治疗方法，并在不影响疗效的前提下最大限度地降低药物副作用。

而且对于儿童ITP患者来说，由于儿童免疫功能还不是很健全，所以随着年龄的增长，儿童ITP有一定的自限性，也就是说不治疗自己也会慢慢好转，如果出血症状比较轻，就不需要主动处理。ITP治疗目标不必追求血小板计数达到正常水平，而是提高到安全水平，即(30~50)×109/L，避免过度治疗。

治疗ITP疗效的标准是什么？应该有三个层次。一是血小板正常，这是最好的。第二，血小板不符合正常要求，但也可以维持5万左右，不影响患者的生活质量。第三，血小板明显低，1万左右，部分可能限制患者的生活。例如，不能进行剧烈的运动等。最后这一点是患者经常关心。问题是，这样的患者一般持续服用2~4片强松，增加剂量可能会提高血小板，但由此引起的副作用危害更大，医生有责任向患者说明情况，不是转移患者，而是转移激素剂量美国血液学会、英国血液学会标准化委员会以及中国关于ITP治疗专家共识中都明确提到，ITP最低治疗目标是不出血，而不是长期大剂量应用激素。这一点希望患者能够充分认识和理解，认识到过度医疗的危害。

儿童ITP病前往往有病毒感染史，因此在积极预防感冒的同时，要慎重接种疫苗，避免诱发、加重出血。平时仔细观察出血情况，有助于理解疾病活动，及时处理。避免外伤，出血严重者须绝对卧床休息。慢性患者，可据实际情况，适当参加锻炼，避免碰撞，保持心情愉快，饮食宜细软，忌食辛辣刺激及坚硬之物。注意皮肤卫生，避免抓搔划破皮肤引起感染，避免服用阿司匹林及一切影响血小板凝聚的药物，以免加重出血。平时可适当用花生衣泡水当茶饮。