多发性骨髓瘤骨病及其治疗对策

多发性骨髓瘤(MM)是以骨髓微环境中浆细胞恶性增殖为特征的B细胞恶性肿瘤，伴有骨基质和骨小梁大量破坏，形成溶骨性骨质破坏——骨髓瘤骨病，引起骨痛、病性骨折、瘫痪、高钙血症，偶尔引起神经压力综合征，严重影响患者的生存质量。首都医科大学附属北京朝阳医院西院血液和肿瘤科黄仲夏

1.发生率:

MM发生率在美国为3-4/10万人，每年有13，500名新发病者，黑人>白人，男性:女性=3:2，过去30年以400%的发生率增加，其中10%，异常浆细胞(骨髓瘤细胞主要是原始浆细胞或幼稚浆细胞)或组织活检证明为骨髓瘤细胞

2.血清出现大量单克隆免疫球蛋白(单克隆免疫球蛋白)

有条件的医院应进一步进行以下检查:

(1)免疫分型:用患者骨髓进行检查，CD10、CD19、CD20等b细胞标记表的抵抗、CD38、CD138浆细胞标记表的抵抗率提高。

（2）细胞遗传学检查：多表现为14q+、del（14）、t（11；14）；

（3）β2微球蛋白：血或尿中均可升高，为预后不良的因素。尤其是血的含量，不受肾功能的影响。

鉴别诊断:

1.扭伤:有外伤史，软组织有压痛，x线检查无异常。

2.骨质疏松症、骨折:有相应的x线表现，但中老年患者严重骨质疏松症或反复骨折时，应警惕骨髓瘤骨病。注意血液免疫球蛋白和血清电泳等早期明确诊断。

3骨结核:一些患者因低热、骨痛误诊为骨结核、骨肿瘤等，手术后骨活检证实为骨髓肿瘤骨病。

4骨转移癌等疾病:多伴骨形成，溶性骨缺损周围骨密度增加，血清碱性磷酸酶明显上升。

5.骨髓瘤骨病检查手段:

1分x线检查:本病诊断具有重要意义。阳性病变的部位主要是颅骨、骨盆、肋骨、脊椎骨，四肢骨也可见。典型的表现有以下3种:①凿子样溶骨性病变，多发性类圆形透明区，是本病的特殊x线表现。颅骨、骨盆最容易发现。②弥漫性骨质疏松症。③病理性骨折最常见于下胸椎和上腰椎，肋骨等。

2MRI:可以在x线几个月前发现骨病变。对x线疑似病例进行核磁共振检查，明确溶骨性病变的部位。

3 PET：有利于判断病灶的范围及是否活动。

1 无脊柱溶骨性病变者可适当活动，防止骨质脱钙；有脊柱病变者应限制活动量，以免发生压缩性骨折。避免危险的生活方式，如攀登、在冰上或浴室滑倒。

2 化疗或干细胞移植

3.纠正骨痛和高钙――双磷酸盐的应用[7]：

治疗骨髓瘤骨病最好的途径是治疗MM并控制高钙。双磷酸盐可起到这双重作用。打破MMC和OC的恶性循环[7]。

双磷酸盐是内源性焦磷酸盐的类似物，一碳原子取代了焦磷酸盐中心的氧原子。这种结构可以抵抗水解，含羟基的链条和钙和骨盐具有很高的亲和力。因此，双磷酸盐对骨有亲和力，应用于体内后，首先进入骨吸收部，沉积在骨表面时被OC吸收。

双磷酸盐的作用:

(1)a.骨结合，直接抑制骨吸收b.改变骨基质的活性，影响OC的活性c.抑制骨细胞的活性，消失波状缘，抑制机动蛋白合成，抑制溶酶体酶等酶的活性，妨碍OC对骨的吸附和再吸收d.抑制骨MP-1的分泌和骨基质的降解E.缓解与MM相关的疼痛，提高生活质量。

(2)抵抗MM的作用:a.IL-6、TNF的含量减少b.促进MMC的枯萎C.直接抑制MMC的成长D.通过T细胞激活抵抗MM的免疫反应E.th抗血管的新作用f.动物模型显示了抵抗MM的效果。

双磷酸盐的使用方法:

最好在化疗间歇应用。注意补钙和维生素特别是VitD3。饮用橘汁或咖啡可降低疗效。

疗程：无确切疗程。除非患者无法忍受，否则应继续使用。

双磷酸盐可以明显缓解患者的骨痛，减少骨折的发生，但不会延长患者的长期生存。

孤立浆细胞瘤、髓外浆细胞瘤或惰性骨髓瘤不建议使用双磷酸盐。

4 止痛：痛剧时可给予吗啡类药物。

5 骨折整形：如给予脊椎成型术，防止形成截瘫。

6 局部放疗：主要用于孤立浆细胞瘤或髓外浆细胞瘤。

7 治疗MM骨病的新药：

抗RANKL疗法：如AMGN0007（RANK-FC融合蛋白）、OPG类似物、抗MMP疗法和抗IL-6抗体等均已投入临床实验。将为骨髓瘤骨病患者带来新的福音[8-9]。

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