谈谈我对精神病学现在问题的看法(6)-精神分裂症和人……...

三、精神分裂症的鉴别诊断（续）：

现在谈谈精神分裂症与人格障碍的鉴别诊断：

先解释一下什么是人格：简单地说，人格、就是指“个人处事待人的习惯方式”。每个人碰到事情，都有他习惯的处理方式。有些人一碰就跳。有些人耐心。有些人喜欢热闹、人多的地方，有些人喜欢安静、孤独。有些人整天嘻哈，有些人整天悲伤。有的人可以集中注意力，有的人思想容易变小。太仓市第三人民医院精神科颜文伟

千人千面，没有两个人的样子完全一样。人格也是如此。人不同。这要看你从哪个角度来看问题:

1、从注意集中能力的高低来看问题:那么，一部分人的注意力非常集中，另一部分人在另一个极端，思考，不能集中思想，其馀的大部分人在中间，不好。其实，这是自我控制能力高低的问题，有的人自我控制能力好，有的人能很好地控制自己，有的人不能控制自己，有的人经常发生不端行为。

2、从是否喜欢热闹看问题:那么，一部分人非常外向，喜欢热闹，喜欢交朋友，另一部分人又极端，喜欢孤独，不喜欢吵闹，其馀大部分人都在中间，不太外向，也不内向。

3、如果从....看问题。

4、如果从问题...

心理学家是这样各人从各个角度看问题，仁者见仁，智者见智。因此，他们分别提出了自己独特的人格分类方法，将人格分为内向、外向的欣快、抑郁的豁达、疑问等各种类型。其实，他们只是从某个角度看问题。

如果不是因为某个人的人格问题而惹麻烦的话，大家谁也没有关系，就没事了。但是，如果某人的人格问题影响自己的生活工作，或者影响他人的危险，引起事件，就被称为人格障碍。如果发生这种格或异常行为，有必要鉴别精神疾病，尤其是精神分裂症。

很多在人格方面有所问题的人，往往不会到精神科来就诊。临床上，患者家属因此需要医生诊治，多数是儿童后遗的人格障碍。从过去到现在，在精神科文献中，可以会人格障碍、悖德人格障碍、病态人格障碍、边缘人格障碍、冲动人格障碍、成年型ADHD等，实际上是一个问题，是自我控制能力差的结果，也就是说多动儿童没有纠正、遗留的问题。实践证明，给他们应用治疗多动症的药物，都可以使这些人格障碍患者的情况有所好转。

以下就举一些在人格方面有所问题的实例：

1、还是在1970年代，某医院的工作还没有上正规，大家出工不出力，吹吹牛、聊聊天。X光科某技术员，不喜欢这种无聊的热闹，常常一个人在收发室看报，往往一看就是一整天，读遍了每一篇报道的每一个字，还把好多地方抄录下来。有一天，回到x光科，看到门没有关上，马上关上。谁知道当时正在修电路，差点电击修理工。又据说，他一个人去南京，又徒步走回上海，把一双腿都走得红肿。大家觉得他很怪，便请我院精神科某医生远远地打了个照面，就同意收住我院。当时正好住在我负责的病区。查房时，他说:自己从小就喜欢一个人，不喜欢热闹。去南京，想看着名的中山陵，那时钱用完了，不能坐火车，只能回来。关于那次的错误，是自己的疏忽，真的不应该，幸好什么也没发生。他自称从小是这样的性格，又说：“如果你医生可以用药物改变我的性格，那么我就可以吃药。相信你没有那么大的本事吧！这句话说明了问题，他只是个非常内向的人格，不是精神分裂症。他的性格从小就是这样。如果是精神分裂症，应该有明显的变化。他对所谓的异常表现有合理的说明，可以承认自己的错误和后悔的精神分裂症的表现有本质的不同。所以我们观察了几天就让他回去了。后续跟进也没有发现明显的异常。

这只是特别内向的人格，不应该诊断为人格障碍。

2从三四岁开始异常活跃，睡眠少，精力充沛，不知疲劳，偶尔自言自语。后来发展到小学三年级上课时注意力不集中、小动作多，下课时不会和同学交流，独自在操场玩耍。由于功课差，尤其是数学，老师和同学都看不起她，使患者怀恨在心，至今提起仍咬牙切齿，深恶痛绝，甚至曾多次扬言要拿菜刀杀死他们。为此，在第四军医大学某医院儿科、神经内科、西安某儿童医院、北京某儿童医院多次诊断为儿童多动症，服药多为硫酸锌口服液、智力糖浆等，无疗效。2008年8月进入中学，在学校孤独，几乎没有和同学交往。语言幼稚，思维天真。高兴的事情手舞，兴奋不已。和陌生人一见钟情，不断。生活自立能力极差，工作失去了三拉四。她很重视自己的发型，但不介意穿着整齐。英语学习能力较强，成绩拔尖；但数学，物理成绩极差，几乎常常是零分。上课时，往往会讲废话、发笑，但提醒后自己知道控制。因为认为学习不好是母亲遗传的，所以经常骂母亲。如果不能完成作业，就会感到烦躁，用笔尖刺破手背、头部等，自己处罚。2008年9月被送往北京某医院求治，被诊断为精神分裂症，用齐拉西酮治疗，没有效果。7天后发生恐慌、斜颈等不良反应，必须停药。2009年初又发生了每天骂母亲的现象，监护人再次服用齐拉西酮，没有看到治疗效果就停。2010年初，患者情绪异常不稳定，总是想起小学受到侮辱而生气，为此不断骂母亲，有时会摔倒或自残。开学第三晚做功课时，突然撕碎课本，大笑不已；自称，以后不再学数学了。第二天，他被送到精神病院接受诊治，并被送到奥氮平。服用十天，感情还不稳定。更换齐拉西酮。之后出现心慌、头晕、抑郁、焦虑、严重失眠等现象，偶尔会突然摔倒。自己担心英语成绩下降，抱怨自己头脑不好，着急时举起头撞墙，想自杀等行为。之后，症钗坪虽然有点出租，但20天后兴奋、笑容、自残、骂母亲。因与奶奶误会、发生争执，便大骂奶奶，然后一人独自大笑，突然冲出门外，一边大声辱骂奶奶，一边来回狂奔，引来邻里围观。她一看到邻里过来，急忙跑回家里，并即刻认错，就像换了一个人一样。近年来，在家里行异常的熟人面前什么也没有，好像是个好孩子。熟人一走，又大吵大闹。如果同学来到家里，也会立即表现正常，判若两人”。

这是典型的多动儿童伴有行为障碍，没有幻觉妄想，本来就不需要和精神分裂症进行鉴定，但是临床精神科医生对ADHD很无知，所以会误判。

3、这又是一个实例：某研究所所长，有个独生子，从小好动，学习成绩差，勉强小学毕业。只能留在研究所的‘三产’，当个勤杂工，每天上班，搬搬东西，也算听话。但是，下午3点下班后，复印机响了(当时没有手机)，他马上出去，和朋友们一起吃喝玩耍，所有的费用都记在父亲研究所长的账上，每月有几千元(7、80年代，天数很多)。因此，父亲带他去精神病院寻求治疗，医生认为很兴奋，所以使用兴奋安静(其实兴奋安静不像药名那样，可以使患者不兴奋)，但问题无法解决。最后，研究所长夫妻俩和研究所党委书记一起，带着孩子来我看病。孩子说，自己到时候控制不住了，什么都听朋友们控制了。他声称从来没有幻听或妄想。虽然他已经24岁了，但我仍然用多动症治疗。效果明显:服药后，每天诚实工作，工作结束后在家听音乐，复印机响也不再胡闹。几个月后，研究所长也不再找我了。原创他直接去门诊，让年轻医生抄药方，按时服用两年后，有一天，病人的母亲来找我，说病人和朋友们一起犯了4万元的诈骗罪，被逮捕了。她希望我发行病证明书，希望法院释放。她说服药后一直很正常。因为研究所长自己患了膀胱癌，所以没有照顾孩子，没有为他配药，以致出了问题。我向她说明，患者是多动症后遗的人格障碍，如果犯了罪，仍要承担刑事责任，与精神分裂症不一样。只能希望法院念及初犯，从轻发落。从法院出来后，患者按时服药，不再发生事故。

这是成年型ADHD，也可以称为行为问题、为反社会人格障碍。

4、一对夫妻来找我诊治。他们穿着时尚的衣服。女人说男人经济条件好，和他结婚了。谁知道他从小就动得很多，成绩不好，不学无术，只能靠父母的财产生活，特别是他的脾气不好，经常为一点小事吵闹。家里的红木家具被破坏了三次。患者完全承认自己的这些问题，声称每次生气都无法控制自己，破坏家具后都会感到痛苦，后悔。但是，过了一会儿，伤疤忘了疼痛，为了一点小事，再次和妻子吵架，再次破坏家具。他完全认识自己的性格有问题，但自称多次教也不会改变。

这就是‘冲动性人格障碍’，实际上也是多动儿童所后遗的结果。我通过多动症进行药物治疗，效果相当不错。

精神科临床工作中，类似病例相当多见。但是，现在从事精神科工作的医生，一般没有儿童精神科工作的经验，对多动儿童(多动症)不太了解，平时接触的是精神分裂症，遇到精神异常的患者，很快就会考虑到精神分裂症的诊断，很少考虑到人格障碍的可能性。

人格障碍患者的特点是：

1、他们的人格和行为异常都起自幼年时期，轻轻重重、或好或坏，一直持续至今；而精神分裂症都有一个明确的、或相当明显的起病日期，病征都发生于某天或某月以后。

2、他们都没有明确的幻觉和（或）妄想；而精神分裂症在急性发病期一般都有精神病性症状。

3、他们对于自己的行为问题可以有所认识、往往会承认错误，但是事后又屡教不改；而精神分裂症在急性发病期往往都没有自知力，根本否认自己有过任何不正常行为。

精神科医生如果掌握了这一点，只要不抱有偏见，就应该能清楚地区分精神分裂症和人格障碍。但是，人格障碍患者还有可能并发精神分裂症，其概率也不低于1%。从临床上看，除非他确实从某个时间开始，出现幻觉妄想和其他典型的精神分裂症症状，否则我们不应该贸易下一个并发精神分裂症的断言。

以下是最近诊治的例子，是监护人自己的说明。

孩子从小性格内向，学习中等，强烈胜利，树敌，与班上的同学交往不好，老师总是反映孩子上课不听，注意力不集中，坐不住，喜欢生活。孩子总说同学们欺负他，老师总是站在同学一边，处事不公平。在我们的监护人看来，和同龄的孩子相比，说话很幼稚，总是缺少肌肉，别人开玩笑逗他，他相信真的，分不清楚，好像没有头脑。去年4、5月，他出现了斜眼、白眼、干燥、食欲减少的情况。去年7月暑假学习跆拳道后，感情异常，不断吐口水，流口水，用力手臂，踢脚，不分时间地点，双手支撑地面，臀部朝天，伸长脚，自诉心情不好，做上述动作才舒适。家附近的超市闻起来不舒服，绕道走，拒绝吃那家超市卖的东西。到儿童医院就诊，服用利培酮1mg/天，连续3个月以上，效果不明显。去年9月，老师和同学反映孩子不断随地吐口水，行为奇怪，思维不同，影响课堂纪律，必须休学。休学期间做过心理治疗，效果不佳。从今年3月开始，踢脚、挥手、用双手伸长脚的动作等几乎消失，爆炸性的声音、下巴、嘴巴开始膨胀，用手反复擦嘴皮的每天，父亲多次说嘴皮上沾了水，威胁要杀死父亲，不让父亲回家，骂父亲的狗杂种等冲动行为。四年级的时候，说吃了学校的粉丝大腿疼，觉得粉丝有毒，怕病毒，买口罩，买抗病毒的药吃，买流感疫苗，有时抱桶喝油，说能抵抗病毒。之后，我不再谈论这些问题了。今年7月送住院，用利培酮治疗，剂量高达6mg/天，连续3个月，未见效果，目前将利培酮减量至每天2mg。从鼻孔里发出哼、哼、哼的声音，鼓下巴、嘟嘴、手反复擦嘴皮，父亲不要沾口水在嘴皮上胡说八道等表现，还存在，时好时坏。父亲在家时，孩子的清声、唾液、胡说八道等症状明显恶化，父亲不在家时，症状明显减轻，几乎正常。

从这个病例可以看出，他从小就有多动儿童的表现。至于后来出现的认为粉丝有毒等想法，能够自己消失，不能说是相信的妄想。从现在的父亲不在家的时候，症状明显减轻，几乎正常来看，妄想的条件也不够。但是，结果，由于长期服用抗精神疾病药物，隐藏了精神症状的可能性，现在无法100%排除并发精神分裂症的可能性，只能等待今后停止使用利培酮，改用治疗多动症的瑞波西汀后再进行观察和结论。

由此可到人格障碍和精神分裂症鉴定诊断的班级。