胆管炎
概述
简介:
胆管炎是胆道炎症为主,多由胆道梗阻及细菌感染引起,分为急性和慢性两种类型。
就诊科室:
肝胆外科、普通外科
临床症状:
中上腹不适、胀痛,或绞痛,进食油腻后上腹疼痛加重;急性发作者腹痛,寒战高热和黄疸等三联征。
治疗原则:
解痉、镇痛、抗感染和利胆等对症治疗,必要时手术解除梗阻。
流行病学:
男女发病率相似,年龄一般多在40~60岁。
严重性:
胆管炎不仅会造成消化系统的损害,严重者还可出现烦躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏迷等中枢神经系统抑制表现,伴血压下降提示发生败血和感染性休克可能。
是否医保:
是
重要提醒:
急性发作时立即禁食,静脉补液及电解质补充。
病因
病因:
1、急性胆管炎:系胆道梗阻,最常见为胆石梗阻,使胆汁淤滞、胆管内压力迅速增高所致胆道急性化脓性感染。
2、慢性胆管炎:急性胆管炎经非手术治疗后,急性炎症得到控制,但胆管内的原发病因并未解决,胆管内炎症病变转为慢性,使胆管壁增厚。
症状
典型症状:
1、非急性发作:常表现为中上腹不适、胀痛,或呈绞痛发作,进食油腻食物后可加重上腹疼痛,很少有发热和黄疸,腹部体征不明显,可仅有上腹轻压痛,胆囊不肿大。
2、急性发作:出现腹痛,寒战高热和黄疸等三联征。
早期症状:
本病起病常急骤,早期突然发剑突下或右上腹剧烈、持续性疼痛。
中期症状:
继而出现寒战和弛张型高热,体温可超过40℃。常伴恶心、呕吐、黄疸,但黄疸的深浅与病情的严重性可不一致。
晚期症状:
如症状未缓解,近半数病人继续恶化,后期出现烦躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏迷等中枢神经系统抑制表现,同时伴有感染性休克,常可出现至少1个器官或系统功能不全,包括肝脏、肾脏,以及呼吸、心血管、血液系统。
其他症状:
除有急性胆管炎的Charcot三联症,严重者还有休克、神经中枢系统受抑制表现,称为Reynolds五联征。
并发症:
1、菌血症:可反复发生,继发于慢性胆道感染或血行细菌播散,患者并发菌血症的频率及严重性难以估计,可能导致肝脓肿或其他器官如心瓣膜的感染。
2、胆石症:约1/3的患者在疾病过程的某阶段有胆囊切除术史,其中约20%是无症状的胆囊结石。而对患者超声检查结果显示25%有胆囊结石。
3、胆管癌:胆管癌者通常伴有肝硬化、门脉高压及长病程的溃疡性结肠炎UC。通常年龄较大且有胆管造影进展性改变,如胆管囊性扩张,提示胆管癌发生。胆管癌发生率可能并不高。
诊断
诊断依据:
1、患者出现腹痛、高热、寒战、黄疸、恶心、呕吐等典型症状。
2、生化检查显示总胆红素及结合胆红素、碱性磷酸酶升高,谷丙转氨酶轻度升高。
3、腹部b超显示胆管普遍性或局限性狭窄,胆管分支减少并僵硬变细,或呈节段性狭窄。
4、经皮肝穿刺胆道造影显示肝内胆管及其流向,明确有无胆管扩张。
5、经十二指肠镜逆行胰胆管造影确定是否有胆管扩张范围和梗阻部。
相关检查:
1、查体:患者可出现体温高,脉率快,呼吸浅快;触诊可有剑突下和右上腹部压痛,反跳痛,腹肌紧张;有时可触及肿大胆囊和肝大,Murphy征阳性。
2、血常规:多数有白细胞明显升高、中性粒细胞升高伴核左移;但在重症病例或继发胆源性败血症时,白细胞计数可低于正常或仅有核左移;血小板计数降低和凝血酶原时间延长,提示有DIC可能。
3、生化:测定总胆红素、结合胆红素、5′-核苷酸酶、碱性磷酸酶、转氨酶等值均升高;血淀粉酶升高,提示有胰腺炎;低血钾、低血糖等表现。
4、心电图:常表现窦性心动过速。
5、腹部b超:首选的诊断方法,可显示胆管管壁厚度,有无结石、寄生虫、胆管癌等;在胆道梗阻扩张时,显示胆管扩张的程度和长度;还能了解胆囊大小及肝脏大小。
6、经皮肝穿刺胆道造影PTC:在肝胆管扩张病人,可显示肝内胆管及其流向,明确有无胆管扩张和扩张的范围。可观察到胆管壁和其内部的病理改变,依其影像的特征以鉴别阻塞的原因。
7、经十二指肠内镜逆行胰胆管造影ERCP:明确胆管扩张的范围和梗阻部位,并能显示胰胆管共同通道的长度和异常情况。
8、术中胆道造影:可显示肝内、外胆管系统和胰管的全部影像,有助于选择术式和术后处理。
鉴别:
1、胆道蛔虫症:绞痛剧烈,呈阵发、钻顶样痛,呕吐后多可暂时缓解,一般无明显发热,腹部体征较轻。影像学检查可发现胆管中蛔虫。
2、急性胰腺炎:腹痛、发热、呕吐等症状与急性胆管炎相似,但多数由酗酒、暴饮暴食引起,血、尿淀粉酶增高明显,增强CT可有胰腺坏死。
3、急性胆囊炎:大多数病人都有胆结石病史,早期无黄疸,急性发作的典型过程是右上腹突然发作性绞痛,常在饱餐、吃油腻食物后或夜间发作。疼痛可放射至右肩、肩胛骨及背部,如果疾病继续发展,疼痛可以转变为持续或阵发性加重。
治疗
治疗方针:
一般采用禁食、胃肠减压、输液、解痉、抗感染等综合性的对症治疗;经保守治疗无效,可考虑手术治疗。
日常护理:
保持心情愉快,多休息,可根据自身情况适当散步等,避免过度运动加重疼痛感。如有结石症及胆道蛔虫者应及时到医院治疗。
药物治疗:
1、缓解疼痛:给予解痉、止痛剂,如阿托品、东莨菪碱等。
2、抗感染:大剂量广谱抗生素的联合应用,能有效治疗菌血症和败血症,常用的抗生素有庆大霉素、氯霉素、先锋霉素和氨卞青霉素等。应根据血或胆汁细菌培养以及药物敏感试验,调整合适的抗生素。
3、纠正代谢性酸中毒:根据血生化结果可补充碳酸氢钠溶液,5%碳酸氢钠溶液250~500ml;但要防止纠正过度,发生代谢性碱中毒。
4、抗休克治疗:首先补充血容量,输液、输血,若血压过低,可予以多巴胺升压治疗。
5、糖皮质激素的应用:有助于炎症的消退,改善微循环,常用氢化可的松200~300mg/d,随液体静脉滴注。
手术治疗:
若急性发作,先控制感染,待病情稳定后再手术。切开胆管取除结石或蛔虫,并作T形管引流。如有奥狄括约肌狭窄,可作括约肌成形术,如有胆总管下端梗阻,可作胆总管十二指肠吻合或胆管空肠Roux-y吻合等胆肠内引流术。为解除感染病灶,应切除胆囊。如作肝内胆管狭窄段切开,并清除肝内结石,然后作Roux-y式胆管空肠吻合。
其他治疗:
对于经内镜鼻胆管引流术的患者,根据需要放置引流管2周或更长时间。
预后情况:
及时治疗胆道疾病,解除结石或蛔虫,解除梗阻,预后一般较好。
饮食
饮食调理:
1、在饮食上应以清淡为主,多食用营养丰富的食物,如水果和蔬菜、牛奶、鸡蛋、豆制品;
2、适当多喝水,维持患者的水、电解质、酸碱平衡;
3、应注意饮食卫生,禁止吸烟、饮酒。
饮食禁忌:
1、不宜吃辛辣刺激类食物,如辣椒、韭菜、葱等;
2、避免高脂肪、高胆固醇以及油腻类食物,如肥肉、动物内脏等。
预防
预防:
1、合理安排饮食:做到饮食正常,要按时吃早餐,三餐的时间尽量准时。饮食习惯上,依然是建议清淡为主,肉类食物可以吃,但一定要适量,蔬菜和水果更是要多吃,对食物的消化有着很大作用,还能预防结石形成。
2、适当的进行锻炼: 平时要保持良好的心情和乐观的精神,消极的情绪对身体有害无益。同时,还建议大家保持足够的运动量,多锻炼身体是预防各种疾病的更好方法。
3、积极治疗原发疾病:如果之前就患有胆道感染、胆道寄生虫等疾病,记得一定要及时治疗,因为这些疾病很容易会引起胆管结石。