摘要：该病例中的患者为38岁男性，由于1个月前出现无明显诱因的双下肢水肿，无伴头晕、头痛等其他症状，为求进一步治疗，遂来我院就诊。为患者进行体格检查，发现双下肢中度凹陷性水肿，又结合血常规检查、生化检查等一系列检查结果，确诊为低蛋白血症。予以药物治疗后，患者病情得到好转，恢复情况佳。

【基本信息】男、38岁

【疾病类型】低蛋白血症

【就诊医院】开封市中心医院

【就诊时间】2021年7月

【治疗方案】以药物治疗为主，给予恩替卡韦分散片+双嘧达莫片+阿托伐他汀钙片+厄贝沙坦片等联合治疗

【治疗周期】住院治疗6天，2周后复查

【治疗效果】患者病情明显改善，双下肢水肿症状消失，各项检查结果无明显异常

一、初次面诊

2021年7月，我接诊了一位低蛋白血症的患者，患者发育正常，营养良好，神志清晰，言语流利，可自行描述病情。通过问诊得知，患者在日常生活中常食欲不振，甚至厌食，1个月前无明显诱因双下肢水肿，无伴头晕、头痛等其他症状，为求进一步治疗，遂来我院就诊。我考虑到可能是患者蛋白摄入不足或吸收不良，引发了该症状。

经查体显示全身皮肤粘膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，咽无充血，扁桃体无红肿，颈静脉无充盈，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心前区无异常搏动，心界无扩大，心率77次/份，律齐，各掰膜区未闻及病理性杂音，肝脾肋下未触及。现为进一步治疗，拟诊为低蛋白血症将患者收治入院。

图一 体格检查

二、治疗经过

患者入院后，为进一步明确诊断，安排患者完善了生化检查，结果显示为谷丙转氨酶56U/L、谷草转氨酶41U/L、总蛋白53.6g/L、白蛋白29.1g/L，又为患者进行了腹部及泌尿系常规彩超，结果显示为脂肪肝、脾脏增大、前列腺钙化灶。后再次结合患者的临床症状和病史，排除了狼疮性肾炎，再次确诊为低蛋白血症。

告知患者及其家属确诊结果后，他们看起来情绪都较为激动，我稍加安抚后，与他们商议，因患者症状较为紧急，双下肢已呈中度凹陷性水肿，故拟定使用药物治疗的方式缓解症状，患者及家属表示了理解和赞同。遂予以恩替卡韦分散片减少病毒复制，保护肝脏，予以双嘧达莫片防止血栓栓塞，保护心脏，予以阿托伐他汀钙片调节血脂，预防冠心病，予以厄贝沙坦片调节血压，防止血压过高。在治疗过程中，患者可能会出现一定的不良反应，因此在用药期间我反复叮嘱家属，一定要密切关注患者的身体状况，一旦患者出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀等不适症状，要及时告知医生，我们会采取相应的措施缓解这些不良反应。

三、治疗效果

经过6天的住院治疗，患者病情得到明显改善，经询问，患者自述双下肢水肿的现象明显好转，现要求出院休养。经查体显示，患者心率73次/分，心律规整，生化检查未见明显异常，各项生命体征正常，准予出院，嘱咐其2周后复查。2周后患者按时复查，精神状态佳，自述已无双下肢水肿的现象，血常规、肝肾功能检查结果未见明显异常。

四、注意事项

为患者的健康和安全考虑，我为患者拟定了一些注意事项，希望患者能够重视，家属可以适当予以监督。

1、患者应注意休息，规律作息时间，保证充足睡眠，避免过度劳累，帮助缓解病情。

2、患者应改正一些不良的生活习惯，如饮酒、抽烟等，避免因不良的生活习惯给身体带来其他伤害。

3、患者应营养饮食，在日常用餐时多吃富含优质蛋白质的食物，多吃一些新鲜的水果和蔬菜，增强体质，提高身体免疫力。

4、患者应遵医嘱应用药物，切勿盲目更改药量，耽误治疗效果。

五、个人感悟

该病例中的患者患有低蛋白血症是由于其因在日常生活中食欲不振、厌食，从而导致摄入蛋白质过少或吸收不良导致的。经过此次治疗，患者也清楚地认识到，健康的饮食习惯对身体多么重要，如果自己能够在日常生活中多吃一些有营养的食物，也不至于引发疾病。因此，希望更多的患者能够明白在日常生活中应当爱惜自己的身体，对于可能诱发疾病的因素更要充分重视。