胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤治疗进展

结外粘膜相关淋巴组织(简称MALT)淋巴瘤占所有淋巴瘤的4%~13%。MALT淋巴瘤多见于女性，患者中位年龄60岁，原始部位胃肠最常见(约45%~56%)，其他部位包括肺、眼和结膜、甲状腺、腮腺、皮肤和乳腺等多部位同时发生的MALT淋巴瘤约占11%~23%，其中眼结膜、胃和甲状腺MALT淋巴瘤患者的预后最好。浙江大学医学院附属第二医院放射治疗科王连聪

临床上大多数MALT淋巴瘤患者为I~ii期，长期随访研究发现I~ii期MALT淋巴瘤患者很少受到远距离的影响，因此很多I~ii期MALT淋巴瘤患者只需局部根治放射治疗即可。放射治疗是I~ii期MALT淋巴瘤患者根治性治疗的主要手段，放射治疗患者可以取得良好的疗效，保持器官功能的现在，大宗文献报道，早期MALT淋巴瘤患者接受单纯放射治疗的5年生存率达到95%以上，无病生存(DFS)率达到77%。

一、胃MALT淋巴瘤诊断

胃MALT淋巴瘤好发年龄50~60岁，男性略多于女性，症状为上消化道出血、上腹痛和消化不良，b组症状极少见。通过内窥镜检查可以更好地明确病变范围，胃镜中看到的肿瘤常常位于胃体远侧和胃窦，以粘膜下广泛浸润为主，胃镜下多点活检可以明确病理诊断，如果淋巴瘤病理诊断不明确，建议检查b细胞克隆。胃肠造影检查可见特征x线表现胃MALT淋巴瘤患者，CT扫描可检测胃壁侵犯深度、胃周围或肠系膜淋巴结转移。肿瘤侵犯胃周区域的淋巴结，极少侵犯外周淋巴结的临床上胃MALT淋巴瘤I~iie期最多，占60%~80%，iiii~iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii~iiiiiiiiiiiiiiiiii~iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii临床研究在幽门螺杆菌(Hp)流行病学、体外实验室研究和抗Hp感染治疗等方面充分证明了Hp在胃MALT淋巴瘤发病中的重要性，胃MALT淋巴瘤必须接受Hp感染检查，胃活检标本必须接受Hp免疫组化检查。

二、胃MALT淋巴瘤治疗

胃MALT淋巴瘤治疗方法包括手术、抗Hp感染、放疗和化疗。过去的主要治疗手段是手术，如全胃切除或部分胃切除，近年来，保留胃功能的治疗成为主要治疗手段。

1.抗Hp治疗

IE期低度恶性胃MALT淋巴瘤，对抗Hp感染治疗有效。对于Hp阳性IE期胃MALT淋巴瘤，抗Hp治疗优先，文献报道局部缓解率为80%~90%，疗效持续，局部复发率低，5年跟踪患者完全缓解(CR)71%，5年生存率达90%。有荟萃分析显示 ：抗Hp治疗失败后，与单纯化疗（68例）相比，放疗（112例）可取得较高CR率（97.3%对85.3%，P=0.007），放疗可取得与手术（80例）类似的缓解率（97.3%对92.5%，P=0.2），且较好地保留了器官功能。

2. 放射治疗

胃MALT淋巴瘤对放疗敏感，放射治疗为非创伤性治疗手段，能保留患者胃功能，提高生存质量。胃MALT淋巴瘤放射治疗适应证主要为抗感染(抗Hp)无效或Hp阴性IE期、iie期以上、t(11)、(q21)易位或转换的胃MALT淋巴瘤。临床研究证明，IE期胃MALT淋巴瘤抗Hp感染治疗失败，Hp阴性IE~ⅡE期胃MALT淋巴瘤接受单纯放射治疗可取得良好治疗效果，放射治疗已成为I~Ⅱ期胃MALT淋巴瘤的根治治疗手段。IE、ⅱE期胃MALT淋巴瘤患者接受放射治疗的CR率超过95%，5年的生存率超过80%。

目前尚未对I~ⅱE期胃MALT淋巴瘤的照射目标区完全一致。I期患者的目标区域包括胃和胃周围放置1.5~2，即全胃和胃周围淋巴引流区。ⅱ期患者目标区除了在全胃和胃周围放置1.5~2次cm，即胃和胃周围的淋巴引流区外，还需要腹主动脉旁等淋巴引流区。处方剂量:亚临床病炉照射剂量为30gy，大体肿瘤可补充到36gy左右。

3.化学疗法

化学疗法常用于胃MALT淋巴瘤患者术后或放射治疗后辅助治疗，以简单化学疗法为主要治疗手段的文献报道极少见，化学疗法方案不一致的胃MALT淋巴瘤大部分只能部分缓和，局部复发。单纯化疗的局部控制率约为40%。

4.手术

胃MALT淋巴瘤倾向于在粘膜下广泛浸润，手术治疗经常接受全胃切除术，切除所有肿瘤炉的全胃切除术严重影响患者的生存质量，部分接受胃切除术的人容易复发残胃。由于胃MALT淋巴瘤通过抗Hp治疗、放疗能够取得与手术治疗同样的疗效，并保存了胃的功能，手术治疗已不再是胃MALT淋巴瘤的主要治疗手段。低度恶性胃MALT淋巴瘤的手术治疗仅限于肿瘤合并穿孔或急性出血等急症情况。

三、治疗建议或选择

基于上述临床研究证据，美国NCCN指南建议，低度恶性胃MALT淋巴瘤的小肿块临床ⅠE期、Hp阳性者接受抗Hp治疗3周，同时合用组胺H2受体阻滞剂。3个月后通过内镜病理和Hp检查，结果均为阴性时，随访观察。Hp为阳性时，淋巴瘤为阴性或淋巴瘤为阳性，但病情稳定时，可选择二线抗菌药物治疗3周。无论是Hp阳性还是阴性，如果胃MALT淋巴瘤没有得到控制或者病情发展，都要考虑放射治疗。对于大肿块IE期或iie期，Hp阴性者首先考虑放射治疗。