摘要：患者于入院前2天前无明显诱因出现右上腹持续性胀痛，入院前1天疼痛反复，于是来我院就诊。通过体格检查、血常规、上腹部MRCP等进行检查后明确诊断为。全麻下行左外肝叶切除+胆总管切开取石+T管引流+胆道镜探查术后予头孢他啶、哌拉西林钠他唑巴坦钠等药物进行治疗胆总管结石伴急性胆管炎，治疗好转后出院。

【基本信息】男、54岁

【疾病类型】胆总管结石伴急性胆管炎

【就诊医院】铜陵市人民医院

【就诊时间】2020年10月

【治疗方案】针对肝内胆管结石、胆总管结石在全麻下行左外肝叶切除+胆总管切开取石+T管引流+胆道镜探查术，针对急性胆管炎，予注射用头孢他啶、哌拉西林钠他唑巴坦钠注射液、甲硝唑注射液联合使用抗感染，予多烯磷脂酰胆碱胶囊辅助改善肝损伤，予注射用奥美拉唑来抑制胃酸保护胃黏膜；予电解质制剂进行补液防止电解质紊乱，予维生素B6及维生素C、能量合剂补充所需要的基本能量进行治疗

【治疗周期】住院治疗13天，1个月后复诊

【治疗效果】患者右上腹痛消失，白细胞炎症指标恢复正常，治疗好转

一、初次面诊

在秋天我接诊了一名老年男性患者。经过耐心的询问患者告诉我，2天前患者无明显诱因突然出现右上腹疼痛，呈持续性闷胀痛，没有转移性右下腹疼痛，也没有其他地方的疼痛，没有出现腹胀、呕吐、发热等其他情况；初始还可以忍受，后来疼痛逐渐加剧，且疼痛反复，家属急带患者来医院就诊。于是我让患者躺下进行了初步的体格检查提示皮肤黏膜黄染，右上腹压痛，完善腹部CT提示：肝内胆管、胆总管多发结石并肝内外胆管扩张，结合患者症状，我告诉患者暂时考虑是胆总管结石伴急性胆管炎，需要住院明确诊断后进行治疗，家属及患者同意并住院。

二、治疗经过

入院后完善体格检查，提示：皮肤黏膜黄染，右上腹肌稍紧张，右上腹压痛，余未见明显异常。结合患者右上腹痛等症状及查体阳性体征考虑是急性胆管炎，但是也并不能排除胰腺炎及消化道穿孔导致的；结合患者症状疼痛局限于右上腹，并无全腹疼痛，化验血尿淀粉酶正常范围，排除胰腺炎；患者右上腹疼痛，且既往没有消化道溃疡史，腹部CT未提示穿孔，因此排除消化道穿孔；结合门诊上腹部CT：肝左叶肝内胆管、胆总管多发结石并肝内外胆管扩张，白细胞、炎症指标明显升高，至此可以明确诊断为胆总管结石伴急性胆管炎。结合诊断结果及患者的体征，我们制定了治疗方案，在全麻下行左外肝叶切除+胆总管切开取石+T管引流+胆道镜探查术，术后以药物治疗为主，随后将病情及治疗方案告知患者及家属，家属认可准备进行治疗。针对肝内胆管结石、胆总管结石在全麻下行左外肝叶切除+胆总管切开取石+T管引流+胆道镜探查术，针对急性胆管炎，结合患者白细胞、炎症指标明显升高，于是予注射用头孢他啶、哌拉西林钠他唑巴坦钠注射液、甲硝唑注射液联合使用抗感染，抑制炎症，减轻胆管的水肿，缓解患者疼痛，予多烯磷脂酰胆碱胶囊辅助改善肝损伤，保护肝功能；为防止甲硝唑带来的胃肠道反应，同时患者也有上消化道不适症状，予注射用奥美拉唑来抑制胃酸保护胃黏膜；患者诉说由于腹痛导致最近饮食欠佳，因此予电解质制剂进行补液防止电解质紊乱，予维生素B6及维生素C、能量合剂补充所需要的基本能量。

图1：专科体格检查报告单

图2：超声：胆总管扩张并胆总管下段多发结石

三、治疗效果

手术顺利，术后安返病房，常规换药；患者至住院治疗5天时，患者腹痛逐渐减轻；继续巩固治疗至住院13天时我告诉患者家属，患者右上腹疼痛症状消失，查体：皮肤黄染消失，腹部无压痛，复查白细胞、炎症指标均降至正常范围，可以出院了，于是患者就出院了。回家后患者继续口服多烯磷脂酰胆碱胶囊1月后复诊。1月后复诊，T管内无异常引流物，拔出T管，患者无不适症状，复查肝功能正常范围，治疗好转。

四、注意事项

患者治疗好转出院，家属及患者内心十分开心，同时家属及患者内心十分关心出院后自己需要注意什么，因此患者家属出院时让我给写一些日常生活上的需要注意的地方：

1、生活方面：注意要保持乐观心态，要保障充足的睡眠，适当加强锻炼；妥善保护T管，避免其脱出，要注意按时吃药，遵医嘱按时来医院进行复查，定期复诊。

2、饮食方面：在日常生活中要均衡清淡饮食，要少食辛辣刺激，避免高脂肪、高胆固醇及油腻类的食物；要多食营养丰盛的食物增强体质。

五、个人感悟

急性胆管炎主要表现为右上腹持续性疼痛，一般胆管结石、细菌感染易引起胆管炎，可以通过药物、手术进行治疗。当患者的胆管炎主要是由于结石引起的，就必须将原发的胆管结石取出，否则只对症不治因，还是会反复发生。

经过这次治疗，患者和患者的家属也明白了对于患者来说日常饮食管理的重要性，生活中养成良好的饮食习惯，同时注意生活护理，避免T管脱出或感染。