中医药分型治疗骨髓增生异常综合征

骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome，MDS)是一组以难治性血细胞质、量异常和高风险发展为急性白血病为特征的恶性克隆性造血干细胞疾病，其具有高度异质性，1982年FAB协作组将其分为5型，2001年WHO对MDS的FAB分型进行修正，将其分为8个亚型，不同亚型MDS具有不同的特点和预后，1997年国际MDS危险分析专题研习会提出MDS预后积分系统（IPSS），将MDS分为低危组、中危-1组、中危-2组和高危组，经验证明，IPSS积分能满意地反映MDS患者的生存期和转为白血病的危险，这一积分和危险划分系统已为国际上普遍认同和采用，实际上成为一个最能反映MDS患者临床预后的分型系统，对于指导MDS患者的治疗极有帮助[1]。目前国内外对本病的发病机制尚不十分清楚，国内治疗本病给予诱导分化剂、化疗、免疫抑制剂、雄激素及支持疗法等，但疗效不理想，个体差异性较大，且具有较多毒副反应。中医药治疗MDS具有良好临床疗效，且在改善症状，提高生存质量，减少治疗毒副反应方面具有明显优势。根据临床表现，MDS属于中医学“虚劳”、“血证”、“积聚”、“急劳”等范畴，中医学认为MDS的发病原因是由于人体正气虚弱，受到邪毒的侵袭，内外因相互作用而发病，患者先天禀赋不足，或七情内伤，饮食不节，劳役过度，损伤肝脾肾及精髓，使阴阳气血、脏腑功能失调，正气内虚，复感六淫外邪或瘟毒而致病，因虚致病，因病致虚，虚实错杂。由于MDS的异质性及临床表现多态性，我们根据IPSS分型，运用中医药分型辨治MDS，临床取效明显，现介绍如下。江苏省中医院血液科李峻

1.低危型MDS(IPS低危型/中危型-1型):该型多见于MDSRA、RARS、RCMD、RCMD-RS、5q-综合征型，中位生存时间为3~5年，急性白血病转换时间长。该型MDS属于中医虚劳、血证等范畴，病位为肾脏和脾脏，张氏医通云:人虚，非气即血，五脏六腑不能外行，血源关心肾脏，气源关心脾脏，强调脾肾损失在虚劳发病中的重要性。血的生成有赖于五脏的功能协调，其中与脾肾两脏的关系最为密切。脾是后天的书，气血生化的源头肾是先天的书，主骨生髓，主藏精，精血同源。脾肾的强弱决定了正气的盛衰，脾肾之间的功能协调对生精化血发挥着重要作用，脾胃健康，血气生化有源的肾精充，髓养活，造血功能正常。先天才不足，后天内伤，脾肾损失多，临床多见神疲劳、头晕心悸、腰酸、脸色无华等症状。临床上这类患者又可分为脾肾阳虚、脾肾阴虚、脾肾阴阳两虚三型，脾肾阳虚患者常见腰膝酸冷，大便溏薄，神疲乏力，畏寒肢凉，面色苍白，舌淡胖，苔薄白或白腻，脉沉细弱，临证常用右归丸、金匮肾气丸、四君子汤等方剂健脾温肾，常用中药如仙灵脾、菟丝子、补骨脂、党参、黄芪、杜仲、桑寄生、淮牛膝、干姜之类；脾肾阴虚者常见口干欲饮，大便干结，潮热盗汗，面色潮红，舌偏红质干，苔少，脉细数，临证常用左归丸、大补元煎、杞菊地黄丸、增液汤等健脾滋肾，常用药物有女贞子、熟地、山萸肉、制首乌、炙鳖甲、淮山药、太子参、生地、麦冬等；脾肾阴阳两虚者，以上两类症状可兼而有之，临证用药可根据阴虚阳虚侧重不同而适当选用。临证时不能忽视阳中求阴、阴中求阳，即在滋阴为主方药中加入少量温阳之品，温阳为主方药中加入少量滋阴药，以获“阴得阳升，而源泉不竭”，“阳得阴助，而生化无穷”之效。现代研究证明，补肾中药可以刺激骨髓造血,诱导造血细胞分化，并可提高机体免疫功能和应激能力，益气健脾药也有调节免疫功能的作用。邪毒是MDS的重要致病因素，包括能对机体产生毒害作用的各种致病物质，如六淫、疫毒、药毒等，这些邪毒能否致病，在相当程度上还取决于机体正气的强弱, 尤其是脾肾两脏的功能状态。正气存在，邪恶不能干，邪恶聚集，其气虚。低危型MDS，正气虽虚，尚能与邪毒抗争，邪毒始张，虚损不甚，治疗时应加入少量清热解毒之品，如白花蛇舌草、半枝莲、车前子、炒黄柏等，应用时，药味较少且剂量不宜过重，旨在清解邪毒而不伤正气。我们于临证时常结合刺激骨髓造血西药如雄激素或免疫抑制剂环孢素等，中西医结合治疗低危型MDS，取得良好效果。

2.高危型MDS（IPSS中危-2/高危型）：此型多见于MDS的RAEB型，因原始细胞比例较高，转化急性白血病较快，生存时间短，治疗难度大，目前仍是国内外医学界的难题。高危型MDS属于中医学“虚劳”、“血证”、“积聚”、“急劳”等范畴，此期患者正气渐衰，邪毒日进，暗耗阴血，可见日益加重的贫血等证；毒蕴日久，病情逐渐发展，邪毒与瘀血交织互结发为积块，邪毒侵及骨络则为骨痛，毒热上扰神明，则躁动神昏，甚则“阴阳离决，精气乃绝”。邪毒内停是脾肾亏虚、脏腑失调的病理反映，邪毒既是MDS发病过程中的的病理产物，出现在MDS发病过程中的任何一个阶段，同时又可作为一种致病因素而加重出血、诱发感染，形成恶性循环，变证百出，缠绵难愈。邪毒内袭，留在体内，或影响血气化生，或引起骚扰血液的妄行，或者积累脏腑，或者阻断经络，成为证据。气血亏损，血虚脉络不充，气虚血行不畅，或气虚统血无权，或血热迫血妄行，血溢脉外，日久髓海瘀阻，瘀血不去，则新血不生。故临证治疗高危型MDS时，应重用清热解毒、活血化瘀中药，同时，佐以健脾益肾之品，使祛邪而不伤正，扶正利于祛邪。常用的解毒化瘀中药，如白花蛇舌草、半枝莲、小蓟草、浙贝母、三棱、莪术、木馒头、炒丹皮、丹参、景天三七、虎杖根、雄黄等，剂量宜偏大，配合健脾益肾、益气养血之品，起到标本兼施、相辅相成的作用,使毒去邪退、气生血长。大量实验研究表明, 清解邪毒药具有抑制骨髓异常增生、调整机体免疫功能、诱导分化造血干细胞生长,促进白血病细胞凋亡、加速骨髓微循环新陈代谢等作用, 从而有利于MDS骨髓的正常造血。由于高危型MDS转化为急性白血病的高度危险性，故临证治疗时，一般采用中西医结合治疗，中药联合西医化疗、诱导分化治疗等，可取得较好疗效。

3.急则治其标：“急则治其标”就是在热毒内盛，血热妄行而表现明显出血、发热时，因病情相对较急，进展迅速，应速投清热解毒、凉血止血之剂治标为先，常用犀角地黄汤、黄连解毒汤、清瘟败毒汤、十灰散等方剂加减，常用药物有水牛角、生地、丹皮、赤芍、焦山栀、茜草、白茅根、小蓟、仙鹤草、景天三七、炒黄柏、连翘、羚羊角之类。如果腑气不通，可以适当加伤寒泻心汤，取腹泻心是腹泻火，腹泻火是止血的意思，釜底工资，腹泻止血。临证结合输血、抗感染、荷尔蒙等治疗，可迅速控制病情，消除热毒、平息发热、控制出血，图后治疗。热退血结束之初，多为本虚标实，咳嗽咳痰、鼻塞流鼻涕、发热咽痛等邪恶袭击肺卫症状，此时首先去除外邪，去除邪恶是安全的，有正虚的象征，不能一味补益，不能关门留寇，做生变证。辩其寒热表里，酌情选用解表散寒、宣肺祛痰、疏散风热、解毒利咽之品。本类病证多为本虚标实，脾肾气血亏损不足，常有出血倾向，不得用辛散汗、苦寒泻热、药性激烈的产品，以免损伤阴气，消耗血气，临证常用荆防败毒散、银翘散、小柴胡汤、三顽汤、二陈汤等减少，常用药物有炒风、烧麻黄、杏仁、桔梗、前胡、黄苓、半夏、连翘、板蓝根、蒲公英、车前子、炒壳等

4.时时固护胃气：前贤云：“有胃气则生，无胃气则死”。胃为水谷之海，主受纳腐熟，以降为和，喜润而恶燥，脾主运化，脾主升清，喜燥而恶湿，脾胃为气机升降的枢纽，凡食物、药物无不经由胃之受纳、腐熟，且人体生命活动的维持，全赖于水谷精微化生的气血阴精，而水谷精微的化生，又离不开脾胃发挥正常的运化功能。因此，临证时应非常重视保护胃气。MDS一般病程长，素体脾胃虚弱，长期服药容易伤脾胃，脾胃受伤，血气生化无源，肾精气失去水谷精微填充，治疗药物难以发挥作用，造血功能也无法恢复，所谓胃气绝对，百药难以施用。因此，在健脾补肾、清除邪毒、活血化瘀等处方药中，每次添加理气辅助运输、胃化湿的产品，为了达到补充而不滞留、腹泻而不受伤，经常取香砂六君子汤减少，制药半夏、陈皮、白蔻、炒枳壳、佩兰叶等。

综上所述，MDS的基本病机可以归纳为脾肾损失为基础，以瘀伤毒素内停止为基础，即正气损失负责脾肾两脏，邪气内结合瘀伤毒素两个原因，不同类型的MDS具有不同的病机特征，临时证明与疾病识别相结合，分层治疗。我们以健脾补肾活血解毒方药为主治疗MDS，相继观察临床病例100例以上，总效率达到76%以上[2][3]。目前，MDSWHO分型和IPSS系统在判断MDS预后方面比FAB分型方面有优势，但由于中医认证治疗联合西药治疗MDS确实有良好的疗效，目前中医认证论治和MDS最新分型相结合，开展多中心、对照临床试验，进一步制定合理、公认的治疗方案，同时深入开展中医药调节机体免疫、诱导分化、死亡、刺激造血等目标的实验研究

参考文献(略)